白癜風(fēng)(vitiligo)是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜病。我國人群患病率0.1%~0.2%,無明顯性別差異。
病因
導(dǎo)致白癜風(fēng)的病因,目前西醫(yī)主要有以下幾種學(xué)說:
(一)黑色素細(xì)胞自毀學(xué)說
即黑色素細(xì)胞功能亢進(jìn)時(shí),黑色素合成的中間產(chǎn)物或酚基團(tuán)積聚過多,破壞黑色素細(xì)胞。
(二)神經(jīng)化學(xué)學(xué)說
(1)研究發(fā)現(xiàn)皮損及其鄰近正常皮膚處其他神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)增多,提示是某些神經(jīng)遞質(zhì)損傷了黑色素細(xì)胞合抑制了黑色素細(xì)胞的形成。(2)精神因素也與白癜風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān),2/3的病例與精神創(chuàng)傷、過度勞累、焦慮過度等有關(guān)。
(三)自身免疫學(xué)說
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示
白癜風(fēng)表皮黑色素細(xì)胞消失,真皮內(nèi)有淋巴細(xì)浸潤,血清中有抗黑色素細(xì)胞自身抗體。(2)據(jù)大量研究證明
白癜風(fēng)患者體內(nèi)抗黑色素抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體及抗微粒體抗體價(jià)明顯升高。
白癜風(fēng)患者易并發(fā)其它免疫性疾病:如
糖尿病、惡性貧血等。
(四)遺傳學(xué)說
據(jù)資料統(tǒng)計(jì),白癜風(fēng)患者遺傳率在我國占3.9—13.78%,平均為9%左右。國內(nèi)外研究報(bào)道白癜風(fēng)可能是多基因遺傳病。
中醫(yī)理論認(rèn)為:七情內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢多感風(fēng)邪,博于肌膚,致氣血失和,不能營養(yǎng)皮毛而發(fā)病,皮膚白斑為氣滯或氣血不和所致,風(fēng)性輕揚(yáng),多侵及體表及頭面。引起氣血失和的原因有三個(gè):1、肝腎不足,肝血與腎陽方虛,陰陽失調(diào),則氣血不和,復(fù)感外邪則容于肌膚。2、肝郁氣滯,肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,氣血不得不溫煦,使皮膚、毛發(fā)失養(yǎng),色素脫失形成白斑。
臨床表現(xiàn)
本病皮損色素完全脫失,呈瓷白
色斑,白斑大小形態(tài)不一,境界清楚 , 邊緣有色素沉著增加,無自覺癥狀,暴曬后易出現(xiàn)紅斑,甚至水泡,自覺有灼痛。可發(fā)生于任何部位, 常見于指背、腕、前臂、面頸、生殖器及其周圍。 白斑常對稱或單側(cè)分布,甚至如帶狀沿神經(jīng)分布。頭部 白斑邊緣無色素沉著區(qū),或偶有白布而看來出白斑。有的白斑可自行消退。部分患者可伴有粘膜色素減退以口唇多見,外生殖器次之,眼色素亦可受罪, 一般不影響視力,這種粘膜
白癜風(fēng)內(nèi)不同于通常所說的粘膜白斑。
根據(jù)皮膚白斑的分布和范圍可分為三類
(1)局限性:局限于某一部位的單發(fā)或群集的大小不等的白癜。
(2) 泛發(fā)性:許多白斑廣泛分布于體表。
(3)全身性:全身皮膚完全或幾乎全部脫色,亦有毛發(fā)變白。
進(jìn)展期:白斑逐漸增多,原有白斑逐漸向正常皮膚移行擴(kuò)大,境界模糊不清。
穩(wěn)定期:白斑停止發(fā)展,境界清楚,白斑邊緣有黑色素加深現(xiàn)象。
治療
概括國內(nèi)外治療白癜風(fēng)的方法大致有以下幾種:①單純西醫(yī)西藥治療。②單純中醫(yī)中藥治療。③中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用。④內(nèi)服藥物與外涂藥物相結(jié)合。從治療效果來看,要結(jié)合每個(gè)患者的具體病情,以中西醫(yī)結(jié)合、局部與整體相結(jié)合的治療方法治療效果最好。
(一)藥物治療
1、皮質(zhì)類固醇激素
可口服、外用或局部局射,均對白癜風(fēng)有一定療效。確切機(jī)制仍不清楚,可能和針對本病的自身免疫發(fā)病機(jī)理有關(guān)。口服強(qiáng)的松。適用于皮損面積較大的泛發(fā)型患者。
外用皮質(zhì)激素作成的霜?jiǎng)④浉唷⑷芤骸⑼磕┚桑S玫闹苿┯?.2%倍他米松霜、0.025%地塞米松膏、0.1%去炎松霜、膚輕松、0.05%Halometason膏(適確得,Sicorten膏) 、注意長期使用可造成局部
痤瘡樣皮疹、毛囊炎、毛細(xì)管擴(kuò)張甚至皮膚萎縮等副作用,間歇用藥或與其它類外用藥物輪流應(yīng)用可減少反應(yīng)的發(fā)生。
2、新型的免疫抑制劑 如
他克莫司軟膏能抑制T淋巴細(xì)胞活化。且相比激素治療的副作用小。
3、免疫調(diào)節(jié)劑
轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、
左旋咪唑等藥治療
白癜風(fēng),一般認(rèn)為這些藥物是免疫增強(qiáng)劑,使用后可不同程度地改善患者的細(xì)胞免疫能力。臨床實(shí)踐證實(shí)正確使用免疫調(diào)節(jié)劑治療
白癜風(fēng)確能收到一定療效。
外用藥
1、復(fù)萬氮芥酊(白癜凈):藥物遇光易分解而效價(jià)降低,所以新配制的療效較好。進(jìn)展期應(yīng)慎重。
2、硫汞白癱風(fēng)搽藥:每套2瓶裝。一瓶含甘油5m1、75酒精95m1。另一瓶裝有混勻的等量白降汞與硫磺粉末。用時(shí)將筆在甘油酒精液申浸濕,然后冉沾粘白降泵硫磺粉于白斑處,輕輕揉擦皮損處片刻,每日二次,此藥治療白斑有一定療效,但見效時(shí)間較慢,多在用藥2-3個(gè)月出現(xiàn)。
3、10-20香檸檬油酊
4、5-氟脈尿嘧啶軟膏:用搽皮儀或砂紙磨擦皮膚,然后搽5-Fu軟膏,封包1-10天。
(二)光療
1、紫外線
⑴長波紫外線(PUVA):光化學(xué)療法,即口服或外用補(bǔ)骨脂素等光敏劑后配合長波紫外線(或陽光)照射用來治療
白癜風(fēng)的一種治療方法。該療法歷史悠久,從古埃及人用的大阿美種子到目前市售的許多藥品(包括一些中藥)都是基于同樣的原理,目前也仍然是
白癜風(fēng)治療的主要方法之一。其治療
白癜風(fēng)的作用機(jī)理尚不是十分清楚,可能與促進(jìn)黑素細(xì)胞DNA復(fù)制,從而增加黑素細(xì)胞的數(shù)量,以及抑制
白癜風(fēng)患者體內(nèi)異常的自體免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。孕婦忌用,也不可用于
白內(nèi)障、
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病的患者。外陰部位效果差且易誘發(fā)癌變不宜采用該療法。
⑵窄頻中波紫外線(NB-UVB)
窄頻UVB具有以下主要作用:免疫調(diào)節(jié)、增加色素、消炎鎮(zhèn)痛。
窄頻UVB治療后紅斑反映發(fā)病率低,疾病緩解時(shí)間長,清潔和恢復(fù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)的寬頻UVB。窄頻UVB在治療過程中不需配合光敏劑,使用簡單、方便、安全,目前在歐美地區(qū)廣泛的應(yīng)用。在治療前進(jìn)行光敏感測定,能使副作用降低、提高療效。
國外有人對51例兒童泛發(fā)型
白癜風(fēng)采用NB-UVB治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)53%患兒有75%以上皮損恢復(fù),80%患兒皮損無擴(kuò)大,患兒的生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高,副作用非常輕微。還有醫(yī)生選擇了11例
白癜風(fēng)患者,包括局限型、節(jié)段型及泛發(fā)型患者,結(jié)果7例患者完成了1年試驗(yàn),其中5例有75%以上皮損恢復(fù),2例有50%左右皮損恢復(fù),其余4例患者由于時(shí)間原因未能完成試驗(yàn),該結(jié)果也充分肯定了NB-UVB對
白癜風(fēng)的療效。窄頻UVB對
白癜風(fēng)、
銀屑病、副銀屑病治療作用優(yōu)于以往的UVA、寬頻UVB等療法。同時(shí)對特性
皮炎、扁平苔蘚、多形性光疹、結(jié)節(jié)性癢疹、玫瑰糠疹、蕈樣肉芽腫、掌跖膿皰病等都有很好的療效。根據(jù)不同的病情,該儀器也可聯(lián)合其它藥物共同使用。
我們使用窄頻UVB治療白癜風(fēng)二年余,從對110例不同類型白癜風(fēng)的治療結(jié)果看,非節(jié)段型病期在六年內(nèi)的效果較好,顯效率大于70%。
⑶其它紫外線療法
凱林+長波紫外線
凱林是一種呋喃并色酮,化學(xué)結(jié)構(gòu)類似補(bǔ)骨脂,兩者的光生物學(xué)、光化學(xué)和光治療學(xué)性質(zhì)也相似,但凱林光毒性小,對DNA無光動(dòng)力學(xué)影響,體內(nèi)外均不使DNA鏈交聯(lián)。其治療機(jī)制可能與補(bǔ)骨脂相仿。KUVA的療效與PUVA相當(dāng),但無補(bǔ)骨脂的光毒性反應(yīng)。用法:口服凱林100m,25小時(shí)后照射UVA,每周3次,UVA劑量為5~15J/cm2。
口服凱林的短期副作用:肝轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、輕度惡心、直立障礙等,停藥后可恢復(fù)。外用凱林則可減輕上述副作用。
1998年國外有醫(yī)生用一種新的1%凱林凝膠治療白癜風(fēng),凝膠基質(zhì)為水、2-丙醇和丙二醇(2∶2∶1),36例患者一側(cè)皮損用1%凱林凝膠,另一側(cè)單用基質(zhì),30分鐘后用清水洗凈,照射UVA(0.3J/cm2),開始5分鐘,逐漸增量直至出現(xiàn)輕微紅斑,最長可至90分鐘,每周治療3次,共6個(gè)月。結(jié)果1%凱林凝膠側(cè)色素恢復(fù)達(dá)86.1%,而對照側(cè)僅66.6%,差異有顯著性,病程短的患者效果更好。因此,外用凱林凝膠是一種療效好、方便且安全的家庭療法。治療期間應(yīng)監(jiān)測肝酶,如增高則停用。
L-苯丙氨酸+長波紫外線
1994年有人觀察了不同劑量的L-苯丙氨酸聯(lián)合UVA的療效。發(fā)現(xiàn)單用L-苯丙氨酸可阻止疾病發(fā)展,UVA可提高L-苯丙氨酸活性,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用,可用于兒童;與其它療法(包括PUVA)相比較,其優(yōu)點(diǎn)是皮損對光耐受性增大。研究表明,色素恢復(fù)的機(jī)制并非酪氨酸和多巴形成增加,而是L-苯丙氨酸或其代謝產(chǎn)物與UVA的聯(lián)合刺激作用:L-苯丙氨酸抑制抗體形成,60mg/kg/d其抑制作用最強(qiáng);UVA刺激皮損邊緣的MC移行,并使受損區(qū)未被破壞的表皮或毛囊中MC產(chǎn)生黑素。1999年Camacho等總結(jié)口服、外用苯丙氨酸治療171例白癜風(fēng)患者6年的經(jīng)驗(yàn):口服苯丙氨酸50mg或100mg/kg/d,15分鐘后外用10%的苯丙氨酸凝膠,30分鐘后接受半小時(shí)的日照(4~10月份,11Am~3Pm),秋冬季僅早餐后口服苯丙氨酸,不外用凝膠。結(jié)果83.1%的患者皮損有改善,56.7%反應(yīng)好,療效依次為面部、軀干、四肢。
此外,1990年有人用2%
米諾地爾溶液聯(lián)合PUVA治療
白癜風(fēng)。PUVA可促使MC儲庫及皮損邊緣的MC移行入皮損區(qū),毛發(fā)生長初期的MC更活躍;而米諾地爾可使毛發(fā)停留在生長初期。透射電鏡發(fā)現(xiàn),局部用米諾地爾可使毛囊周圍乳頭壁上的小孔增加,推測米諾地爾可能刺激生長初期毛球區(qū)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)。
用法:隔日口服8-MOP,交替用7.5J~10.5J/cm2UVA照射,直至出現(xiàn)輕度持久紅斑,局部外用2%米諾地爾溶液。無副作用的報(bào)告。
除以上方法外,近年來有人嘗試PUVA與鈣泊三醇外用聯(lián)合治療,也獲得了不錯(cuò)得效果。
2、準(zhǔn)分子激光
一種新的治療方法是用單頻準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)。美國醫(yī)生2002年在JAAD雜志報(bào)告了用308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的初步結(jié)果。他們觀察了18例患者的29處皮損,其中男6例,女12例。皮損處每周3次進(jìn)行治療,共12次。所有患者以自身未治療的皮損作為對照。結(jié)果12例患者23處皮損至少接受了6次治療,57%的皮損有部分色素恢復(fù);6例患者11處皮損接受了12次治療,82%的皮損有部分色素恢復(fù)。未治療的皮損仍為色素脫失斑。研究者認(rèn)為單色準(zhǔn)分子激光可作為治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的新方法。
目前國內(nèi)已有少數(shù)醫(yī)院用該設(shè)備治療白癜風(fēng),和NB-UVB相比,它的優(yōu)勢在于明顯縮短了治療時(shí)間,但其臨床療效還待總結(jié)。
(三)外科治療
白癜風(fēng)是一種與自身免疫有關(guān)的色素障礙性皮膚疾病,外科治療白癜風(fēng)是指黑色素細(xì)胞自體移植治療白癜風(fēng)的一種療法。早在50年代初,就有人試用皮膚移植方法治療白癜風(fēng),開始使用全層皮片,但美容效果不理想,以后不斷改進(jìn)發(fā)展,由全層皮膚移植到今天的表皮移植,最后發(fā)展到黑素細(xì)胞的培養(yǎng)和移植,取得了重大進(jìn)展。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組的徐小珂博士將這一技術(shù)運(yùn)用于臨床,配合中西藥物全身和局部治療、光化學(xué)療法取得了令人非常滿意的效果。
白癜風(fēng)的外科治療目前有三種手術(shù)方法:
1、自體表皮移植術(shù)
有三種不同的移植法:①若干自體微移植法,又稱全厚厚鉆孔法:在正常皮膚和白斑部均用小鉆孔器取皮,制作皮片,去除白斑處的皮片,將正常皮膚皮片移植于白斑鉆孔處。本法成功率較高,方法簡單,易于操作。
②薄層削片法,穩(wěn)定期患者可施行此手術(shù)。
③自體吸皰表皮移植法,一般采用真空負(fù)壓為40~66.6千帕,2~3小時(shí)能產(chǎn)
生水皰的負(fù)壓吸引器,對白斑處受皮區(qū)與大腿或腹部正常皮膚的供皮區(qū)用抽吸法同時(shí)產(chǎn)生水皰,術(shù)后用1%苯扎溴銨(新潔爾滅)消毒,將受區(qū)水皰壁剪下丟棄,將供區(qū)皰****剪下移植到受皮區(qū)創(chuàng)面,然后在上面覆一層油紗布,加壓包扎固定7天后移除敷料,14天時(shí)肉眼可見移植皮片內(nèi)色素再生,色素充分恢復(fù)一般要30天左右。連續(xù)觀察 4~6個(gè)月。據(jù)國內(nèi)報(bào)道,用此法治療的有效率各人報(bào)道不一,在43.3%~93%之間。亦有報(bào)道約56%有效患者的新生色素在6個(gè)月后消失,白斑擴(kuò)大。亦有人用液氮冷凍起皰法進(jìn)行自體吸皰表皮移植。
2、自體表皮黑素細(xì)胞移植術(shù)
是借用細(xì)胞培養(yǎng)術(shù)來增強(qiáng)黑素細(xì)胞數(shù)量,然后將其移植到白斑處的一種手術(shù)。
目前有兩種方法:①自體黑素細(xì)胞培養(yǎng)移植術(shù):從患者皮膚中分離黑素細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng),白斑部位用負(fù)壓吸皰,用25號針頭抽出皰液;再將培養(yǎng)的黑素細(xì)胞懸液注入腔內(nèi),4周后可見到一定程度的色素再生。
②混合表皮細(xì)胞移植術(shù):人人將含有黑細(xì)胞及角朊細(xì)胞的混合培養(yǎng)移植到有液氮冷凍去除表皮的白斑上治療白癜風(fēng)。目前,此法尚處在試驗(yàn)階段。
3、非培養(yǎng)表皮細(xì)胞移植術(shù)
其方法似體外培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植術(shù),用取皮刀在枕部皮膚獲數(shù)個(gè)2平方毫米皮片,分離收取非培養(yǎng)黑素細(xì)胞,經(jīng)處理后,將細(xì)胞混懸液注入用液氮冷凍起皰的白斑受皮區(qū)水皰中,有認(rèn)為此法復(fù)色較體外培養(yǎng)黑素細(xì)胞復(fù)色好。
從理論上說,手術(shù)治療
白癜風(fēng)的成功率是很高的,但實(shí)踐上卻有諸多不盡人意之處:①成功率手術(shù)者技術(shù)熟練程度的影響。②成功率受無菌操作的影響,一旦感染將導(dǎo)致手術(shù)失敗。③移植后生長的皮膚與其周圍正常的皮膚在色澤與質(zhì)地上總會存在著不同程度的差異。④對有
瘢痕疙瘩素質(zhì)的患者施行手術(shù)后有可能發(fā)生肥厚性瘢痕疙瘩。⑤手術(shù)療法不適用于進(jìn)展期及大面積白斑的治療。
需要強(qiáng)調(diào)的問題是:白癜風(fēng)的病因與發(fā)病機(jī)制雖然很復(fù)雜,但經(jīng)過耐心的治療之后極大多數(shù)病例是可望治好的。對于治療無效的極少數(shù)完全型白斑(無黑素細(xì)胞)、皮損面積小、分布在顏面等暴露部位且又適于旅施行手術(shù)的部位,以及患者治病要求迫切時(shí)可以考慮手術(shù)治療。
(四)白癜風(fēng)的中醫(yī)治療
中醫(yī)稱白痰風(fēng)為白疲、白駁、白駁風(fēng)。認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理是由于風(fēng)邪搏于皮膚、血?dú)獠缓退病?qiáng)調(diào)此病施治宜早初服浮萍丸,次服蒼耳膏等治療。這些療法至今仍應(yīng)用于臨床。縱觀中醫(yī)及中西醫(yī)治療白瘸風(fēng)的發(fā)展概況,從早期的單方、偏萬、驗(yàn)萬到辯證論治,由于中醫(yī)的流派較多,他們對白痰風(fēng)的病因病機(jī)的看法不一,因此分型方法及內(nèi)服中藥的方劑成份也有所不同。通過近代人的努力與研究,目前治療
白癜風(fēng)有三大法則,即疏肝解郁法、活血法風(fēng)法與調(diào)補(bǔ)肝腎法,其中又以疏肝解郁為主導(dǎo)。概括這些法則,認(rèn)為情志內(nèi)傷可以造成肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢,復(fù)受風(fēng)邪搏于皮膚,致氣血不和,血不能營養(yǎng)肌膚。日久肝氣橫逆而犯脾,出現(xiàn)肝脾不和,
風(fēng)濕遏于脈絡(luò)。肝腎同源,肝虧腎虛,榮衛(wèi)無暢達(dá)之機(jī),皮毛揍埋失養(yǎng)而致病。治療時(shí)以疏肝解郁、活血祛風(fēng)為主,同時(shí)依據(jù)辯證兼用滋肝補(bǔ)腎、調(diào)整免疫的藥物。如
白癜風(fēng)膠囊就能促進(jìn)黑色素合成的,且降低血液黏度,活血化淤,利濕消斑。
(五) 遮蓋療法
又稱美容療法,是指含染料的化妝品涂擦白斑處,便顏色接近周圍正常皮膚色澤的一種療法。這是一種暫時(shí)性美容法,系被動(dòng)治療,且療效短暫,多因社交需要而使用。不適合于進(jìn)展期及泛發(fā)性白斑,常用、久用會影響白癜風(fēng)的治療效果。
已報(bào)道的有二種,即白斑皮內(nèi)注射黃色素或外涂0.2~0.5%二羥基丙酮。
(六)脫色療法
又稱逆向療法。是指用脫色劑外涂久治不愈的白斑邊緣著色過深的皮膚,使之變淡。近于正常皮膚的顏色。常用的脫色劑有3~20%氫醒單苯醚霜、3~10%雙氧水等。必需說明的是外用這些脫色劑不一定能達(dá)到預(yù)期的效果,所需的脫色時(shí)間亦較長。一般需要外用10個(gè)月或更長時(shí)間。少數(shù)病例應(yīng)用脫色劑色的部位還可能誘發(fā)新的白斑。同時(shí)使用時(shí)還會引起一些不良反應(yīng)。本法僅適用于僅存小片正常的皮島。
白斑面積超過體表面積的40%的白癜風(fēng)。因?yàn)榘追N人的膚色完全變白和正常人相差不太明顯,但黃種人全白的話就很顯眼,所以在亞洲國家用的不多。
具體方法是用20%的氫醌單苯醚霜外用,日二次,持續(xù)6至9個(gè)月,部分用藥時(shí)間要長達(dá)幾年。這是一種永久性的色素脫失,暴露部位沒有色素要注意防止紫外線損傷。
防治與飲食
對于白癜風(fēng)的治療,在藥物治療的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)綜合性心理治療十分重要。首先應(yīng)消除各種不良刺激因素,要解除一切不必要的思想顧慮。因憂慮、恐懼、悲觀等情緒,改善精神狀態(tài)和不良的生活、工作環(huán)境,保持良好的心理,增強(qiáng)自身免疫功能,早防、早治,并持之以恒,則療效較好。如能早期發(fā)現(xiàn)病灶,及早治療,約經(jīng)l-3個(gè)月左右治療,一般能恢復(fù)正常。
飲食也是許多患者關(guān)心的問題。臨床上常遇到一些由于飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā),或加重,飲食合理而使白癜風(fēng)得以緩解的例子。因此,對白癜風(fēng)患者來說,正確合理的選擇食物就顯得尤為重要。不利于白癜風(fēng)病情的食物必“忌口”,有利于病情的食物要適當(dāng)攝入。其一般原則如下:①平時(shí)多吃一些富含酪氨酸及礦物質(zhì)的食物、如牛、兔、豬肉、動(dòng)物肝臟、豆類、花生、核桃等。②平時(shí)多吃一些外觀色澤為黑色、紫色的食品。如黑豆、黑米黑芝麻、核桃肉等。③少吃、不吃富含維生素C的食品。如:西紅柿、橘子、柚子、杏、山楂、柵桃、獼猴桃、草莓等。④忌飲酒、及加重病情的食物。
陽光中的紫外線能促進(jìn)黑色素代謝,所以適當(dāng)曬太陽,對白癜風(fēng)有一定的治療作用。但在炎熱的夏季,不宜暴曬。